a cura del Dott. Fabio Mazzolani

L’ambliopia (dal greco “ops” che significa “visione” e “amblyos”  che significa “ottusa, pigra”) è una condizione in cui la funzione visiva di un occhio è ridotta o assente senza che ci siano stati dei danni oculari organici. Il nome comune è occhio pigro (Figura 3).

Figura 3. Visione normale (sinistra) e ambliope (destra) 

• 2-4 % della popolazione
• Insorge nei primi anni di vita
• Non evidenza di alterazioni anatomiche che ne giustifichino l’insorgenza (ad eccezione delle ambliopie secondarie)
• Se trattata tempestivamente e adeguatamente puo’ regredire o migliorare
• Esistono diverse forme (seppur tutte riconducibili a deprivazione sensoriale o alterazione di sviluppo):

v    Strabica

v    Anisometropica

v    Patologica

v    Ex non usu (da inutilizzo)

v   

     

Per ambliopia da deprivazione si intende una diminuzione dell’acuità visiva associata ad una causa da deprivazione presente nella primissima infanzia (cataratta, ptosi palpebrale, etc; Figura 4), puo’ essere monolaterale o bilaterale.Una deprivazione monoculare della stimolazione luminosa e della percezione delle forme che interrompa nel neonato, anche per un periodo molto limitato di tempo, l’imput sensoriale di un occhio, provoca un’ambliopia profonda ed irreversibile. E’ stato dimostrato che  l’ambliopia da deprivazione si accompagna ad evidenti alterazioni istologiche e metaboliche dei neuroni del corpo genicolato laterale in connessione con l’occhio deprivato.

 

Figura 4. Cataratta congenita  e ptosi congenita

L’ambliopia strabica è dovuta alla necessità di sopprimere una delle due immagini per evitare la diplopia che si per la mancata corrispondenza dei punti retinici.

Nell’ ambliopia da anisometropia (rifrazione differente nei due occhi) la soppressione è richiesta perché una differenza di rifrazione produce una aniseiconia (immagine di dimensioni differenti sulle due retina) che impedisce la normale fusione delle immagini a livello cerebrale. Il soggetto tende ad escludere l’occhio più ametrope e generalmente predilige la visione con l’occhio meno astigmatico seppur con una concomitante  ametropia assile di valore maggiore. Spesso la prognosi è sfavorevole poiché vengono diagnosticate tardivamente.

L’ambliopia patologica da insorgenza di concomitante patologia oculare.

L’ambliopia ex non usu è quella che si può avere in seguito ad occlusione terapeutica di un occhio nella prima infanzia mal impostata o eseguita.

L’ambliopia bilaterale, rara condizione in cui entrambi gli occhi non raggiungono la massima acuità visiva.

Diagnosi di ambliopia

E’ fondamentalmente l’identificazione fattori ambliopigeni attraverso:

v    anamnesi familiare

v    anamnesi peripartum

v    ispezione dei mezzi diottrici (presenza di cataratta congenita, ptosi…)

 e l’analisi dell’obiettività funzionale attraverso:

v    valutazione dell’allineamento degli assi visivi (riflessi speculari e cover-test; Figura 5)

v    valutazione della visione binoculare (Stereotest di Lang, test delle 4 DP, Figura 6)

v    valutazione acuità visiva,  dell’alternanza e del nistagmo optocinetico

 

Figura 5. Riflessi corneali e Cover Test

 

 Figura 6. Stereotest di Lang e Test delle 4 Diottrie prismatiche  

Terapia dell’ambliopia

• Rimozione della causa
• Stimolazione dell’occhio ambliope
• Penalizzazione dell’occhio fissante

v   Atropinizzazione

v   Penalizzazione ottica (parziale o totale)

v   Annebbiamento (con particolari filtri)

v   Occlusione (permanente,  intermittente,  alternante)

Rimozione della causa

Rimozione  chirurgica dell’opacità dei mezzi o dell’impedimento visivo.

Stimolazione diretta dell’occhio ambliope

 

Atropinizzazione

Consiste nell’istillazione di Atropina collirio nell’occhio fissante per annebbiare la visione impedendo l’accomodazione e riducendo la profondità di campo. Si ricerca un’alternanza tra la visione da lontano e la visione da vicino: l’occhio atropinizzato da lontano e l’altro occhio da vicino. Ha scarsa efficacia nei miopi e negli ipermetropi induce anche un ipovisus da lontano (tanto maggiore quanto è elevata l’ipermetropia). L’Atropina ha, inoltre, alcuni effetti collaterali essendo un parasimpaticolitico.

Penalizzazione ottica

Finalizzata alla creazione di sfocatura delle immagini nell’occhio fissante. Attraverso l’uso di atropina collirio e lenti correttive. Esistono sostanzialmente tre tipologie:

• Penalizzazione per vicino: l’occhio ambliope viene utilizzato per vicino.
• Penalizzazione per lontano: l’occhio ambliope viene utilizzato per lontano e l’occhio fissante per vicino.
• Penalizzazione totale

Annebbiamento

Metodica ottenibile grazie all’apposizione di particolari filtri  (ad esempio i filtri di Bangerter)  sulla lente dell’occhio fissante, tali filtri sono trasparenti, autoadesivi e  graduati in maniera tale da permettere la riduzione dell’acuità visiva a un valore noto. ll fine è di ottenere la fissazione con l’occhio ambliope penalizzando il minimo indispensabile l’occhio fissante.

Occlusione

L’occlusione  (Figura 7) costituisce il più antico e diffuso mezzo di rieducazione dell’ambliopia basato sull’inibizione dell’occhio fissante. Solitamente è ottenibile con l’apposizione di una benda aderente sulla cute periorbitaria che non permette la percezione delle immagini. Esistono diversi “cerotti” occlusivi che si diversificano in base alla forma e al materiale di costruzione.

Figura 7. Occlusione con benda adesiva

Lo scopo è duplice:

• Interrompere  l’azione “inibitrice” dell’occhio fissante (promotore dei meccanismi di soppressione e ambliopia) nei confronti dell’occhio deviato
• Stimolare la ripresa funzionale cellulare. tissutale retinica e cerebrale dell’occhio ambliope

L’occlusione puo’ essere intermittente o permanente e protratta per diverso tempo o alternante coinvolgendo entrambi gli occhi. Esistono diverse possibilità di dosare l’occlusione per interi giorni o per alcune ore nell’ambito della giornata.
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