a cura della Dott.ssa Laura de Polo

Il glaucoma è una delle principali cause di cecità al mondo. Si tratta di una degenerazione progressiva del nervo ottico.

Viene definita “il nemico silenzioso” o “il ladro silenzioso della vista” perchè non da sintomi fino alle fasi terminali della malattia. Proprio per questo, almeno per ora, il miglior modo per combattere questa patologia e la prevenzione mediante l’esecuzione periodica di visite oculistiche complete, comprensive di misurazione della pressione intraoculare e valutazione del fundus oculi, per poter individuare i fattori di rischio di questa patologia.

I maggiori fattori di rischio sono:

1) La Familiarità. La presenza di un parente di secondo grado affetto aumenta il rischio di 10 volte rispetto alla popolazione generale, mentre un genitore o un fratello malato comporta un’incidenza statistica del 33% (uno su tre).

2) La Razza. Nella razza africana, il glaucoma presenta in genere un decorso più aggressivo, in quanto risponde meno alle terapie convenzionali, sia mediche che chirurgiche, per le peculiari modalità di cicatrizzazione dei tessuti connettivali nelle persone di pelle nera.

3)  La pressione intraoculare (IOP) elevata. La pressione intraoculare può essere misurata con vari strumenti, classicamente i più utilizzati sono:

–  il tonometro a soffio o pneumotono: utile come esame di screening, “applana” la cornea mediante un soffio di aria e misura così la pressione intraoculare senza la necessità di contatto con la cornea e di instillazione di colliri anestetici 

–  il tonometro a contatto di Goldmann: il gold-standard ed il più utilizzato, misura la pressione intraoculare mediante “applanazione” meccanica della cornea e dunque a contatto con la stessa. Per questo necessita dell’instillazione di colliri anestetici.

Il range entro il quale la pressione intraoculare viene considerata nella norma è tra 10-21 mmHg anche se esistono altre importanti caratteristiche dell’occhio da correlare al valore tonometrico che pertanto deve essere sempre interpretato da un medico oculista caso per caso. Spesso per monitorare l’efficacia ipotonizzante della terapia medica può essere utile misurare la pressione intraoculare più volte nell’arco della giornata, eseguendo pertanto una curva tonometrica. E’ ormai confermato infatti che fluttuazioni della pressione intraoculare durante le 24 ore (fluttuazioni > 4mmHg) possono causare danni alle fibre nervose quanto una pressione intraoculare costantemente alta.

4)  Tra queste caratteristiche la pachimetria corneale svolge un ruolo molto importante. Consiste nella misura dello spessore corneale, il cui valore medio si aggira intorno ai 545 microns. Il principio fisico che mette in relazione spessore corneale e pressione intraoculare si basa sul fatto che cornee più sottili sono meno “rigide” e pertanto più facilmente “applanabili”. Questo fa sì che occorra una forza minore per applanarle e dunque che si possa sottostimare il reale valore pressorio dell’occhio. Pertanto pazienti che hanno bassi valori di pachimetria corneale, come coloro che sono stati sottoposti a chirurgia refrattiva, devono eseguire visite periodiche per monitorizzare la pressione intraoculare.

5)  L’aspetto delle strutture filtranti dell’angolo irido-corneale è un’altra caretteristica da studiare nei pazienti con sospetto glaucoma o ipertono oculare. L’osservazione dell’angolo irido-corneale si effettua mediante gonioscopia, un esame eseguito con l’apposizione di una lente sull’occhio. Questo esame individua il grado di apertura e eventuali anomalie congenite (residui embrionali) o acquisite (sinechie, neovasi, pigmento…) che possono ostacolare il deflusso dell’umor acqueo, quel liquido prodotto e riassorbito dal nostro occhio, incriminato nella patogenesi della patologia glaucomatosa. Pazienti con ipermetropie elevate dovrebbero eseguire questo esame per individuare precocemente possibili rischi di chiusura dell’angolo irido-corneale.

gonioscopia

6)  Un’altra caratteristica da studiare mediante la valutazione del fundus oculi è l’escavazione papillare. Il nervo ottico raccoglie le fibre nervose che dalla retina portano informazioni alle zone più posteriori del nostro cervello. La porzione “visibile” del nervo ottico prende il nome di “testa del nervo ottico” o “papilla”. Questa appare come una zona rotondeggiante o ovale, dai margini rilevati e di colore rosa, con una zona centrale assottigliata e di colore più chiaro. Se le pareti appaiono assottigliate, la zona centrale diventa sempre più visibile conferendo alla testa del nervo ottico un aspetto “escavato”. La papilla del paziente glaucomatoso è spesso escavata e asimmetrica rispetto all’occhio controlaterale. La malattia è infatti simmetrica ma bilaterale quindi colpisce entrambi gli occhi ma con severità differente.

Esempi di papilla “normale” e papilla “escavata”

 

7)  Negli ultimi anni ulteriori tecnologie ci sono venute in aiuto per quantificare lo spessore delle fibre nervose e per evidenziare eventuali difetti prima che questi possano produrre un danno del campo visivo. Tra queste:

–  La tomografia a coerenza ottica (OCT), il cui  funzionamento è basato sull’interferometria, tecnica di misurazione in cui si utilizza un fascio di luce a Infrarosso per misurare lo spessore delle fibre nervose.

 

–  La polarimetria a scansione laser (GdX) studia la birifrangenza dello strato delle fibre del nervo ottico.

Entrambi gli strumenti sono dotati di un software per il follow-up, dunque eseguendo questi esami periodicamente e presso la stessa struttura, è possibile ottenere dei grafici di confronto fra i vari esami, così da evidenziare eventuali peggioramenti nel tempo

8) La miopia elevata e una storia di pregressi traumi oculari si associano statisticamente ad un maggior rischio di sviluppare glaucoma.

9) I disordini della microcircolazione locale (emorragie del nervo ottico, atrofia della retina intorno alla testa del nervo ottico, stiramento dei vasi nella miopia elevata…) o generale (iper e soprattutto ipotensione arteriosa, ridotte flussimetrie per valori bassi di pressione diastolica, malattie cardiovascolari in genere, diabete, malattie del metabolismo lipidico, iperviscosità del sangue, fenomeni di vasospasmo periferico come la malattia di Raynaud, l’emicrania, l’anemia grave…).

Nel glaucoma accertato o sospetto, l’esame del campo visivo (CVC) è indispensabile per inquadrare lo stadio della patologia o per differenziare questa da altre patologie quali ad esempio quelle di tipo neuro-oftalmologico.

         CVC nella norma; Danno iniziale (salto nasale) da glaucoma; Danno moderato-grave (scotoma arciforme) da glaucoma.

I Diversi Tipi di Glaucoma

• Il più comune nel mondo occidentale è il glaucoma cronico ad angolo aperto (Figura 3), che interessa in media un adulto su 50 (2%) oltre i 65 anni di età
• il glaucoma a pressione normale, una neuropatia che si sviluppa nonostante una pressione intraoculare bassa (IOP<21mmHg) spesso a causa di problemi coinvolgenti la vascolarizzaizone sistemica (stenosi delle arterie carotidi, ipotensione sitemica, vasospasmo) o encefalica.
• Meno frequente è il glaucoma ad angolo stretto  in cui, per una peculiare conformazione costituzionale del segmento anteriore dell’occhio, gli spazi destinati al deflusso dell’umore acqueo si chiudono improvvisamente, mentre l’iride periferica si addossa alla cornea. L’attacco di glaucoma acuto può risultare violentissimo: improvvisamente la vista si sfoca, compaiono aloni attorno alle fonti luminose, un forte dolore peri-oculare e cefalea frontale, nausea e vomito. Siamo di fronte ad una vera emergenza (la perdita completa e irreversibile della vista può avvenire nel volgere di poche ore) che richiede il ricorso urgente ad una terapia medica endovenosa, locale con colliri associata ad un intervento di iridotomia laser o di iridectomia chirurgica.

 

Forme particolari sono:

• Il glaucoma congenito, in cui l’ipertensione intraoculare si verifica in un periodo di plasticità dei tessuti oculari, per cui i globi oculari si presentano di dimensione superiore alla norma (occhio di bue). La sofferenza edematosa della cornea è responsabile di un aspetto ‘nebuloso’ dell’occhio e dei disturbi di fotofobia e lacrimazione
• Il glaucoma secondario a: dispersione di pigmento irideo (glaucoma pigmentario)o presenza di materiale pseudosefoliativo (glaucoma da pseudoesfoliatio o PEX), in cui i canali da cui defluisce l’umore acqueo risultano intasati da pigmento o da una specie di forfora (sindrome della pseudoesfoliazione) provenienti dall’iride o dal cristallino
• il glaucoma secondario alla presenza di importante cataratta (glaucoma facomorfico o facolitico)
• Il glaucoma secondario a complicazioni di patologie infiammatorie dell’occhio( glaucoma post-uveitico) o secondario a patologie vascolari retiniche ( glaucoma neovascolare) o di chirurgie oculari (come il glaucoma da silicone, esito di interventi complicati per distacco di retina, o quello afachico o pseudofachico, verificatesi in seguito ad intervento di cataratta)

 

E’ bene che il paziente sappia sin da subito che:

– il danno funzionale a carico delle cellule nervose è irreversibile e il campo visivo perduto non può essere recuperato;

–  allo stato attuale delle conoscenze, la guarigione non è possibile ma visite oculistiche periodiche e la ripetizione periodica degli esami strumentali sopracitati permette a medico e paziente di tenere sotto controllo la progressione della malattia;

–  una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo, ovvero una combinazione di colliri, compresse, trattamenti laser e chirurgici, sono di solito in grado di mantenere la malattia sotto controllo, evitando la perdita funzionale.

–  soltanto un grosso sforzo congiunto tra paziente e medico potrà garantire tale risultato, pertanto è fondamentale un rapporto di fiducia fra medico e paziente.

La Terapia

L’obiettivo principale della terapia è la riduzione della pressione intraoculare.

La Terapia Medica

I numerosi colliri ipotonizzanti disponibili sul mercato rappresentano la prima linea di difesa contro il glaucoma; essi agiscono riducendo la produzione dei fluidi oppure favorendone il deflusso. In ogni caso la loro somministrazione, prevista nel lungo periodo, sovente vita natural durante, deve essere costante e regolare (tutti i giorni senza eccezioni e seguendo la posologia indicata dall’oculista). Inoltre si tratta sempre di farmaci potenzialmente capaci di effetti collaterali locali (allergia, arrossamento, bruciore, iperpigmentazione dell’occhio compresa la cute circostante), sistemici (cefalea, interferenze con la pressione arteriosa ed il battito cardiaco, la funzione respiratoria, a volte con la sfera sessuale e psicologica) e interazioni con altri farmaci assunti, la cui pericolosità va sempre verificata di comune accordo con il medico di base.

Il Laser

Quando la terapia medica risulta insufficiente a prevenire l’evoluzione della malattia, dannosa o non praticabile dal paziente, si prende in considerazione l’opzione della laser-trabeculoplastica (ALT). Con modalità pratiche identiche ad una visita per l’osservazione del fondo dell’occhio o dell’angolo irido-corneale, si posiziona una lente a contatto e si applica una serie di spot (da 50 a 100) focalizzati sulla rete trabecolare, in maniera da ampliarne le maglie, favorendo il deflusso dell’umore acqueo . Si tratta di una procedura indolore, praticamente priva di rischi e di effetti collaterali importanti, la cui efficacia (nell’80% circa dei casi si ottiene, dopo 2-6 settimane, un abbassamento della pressione pari ad almeno il 30% della IOP originaria) tende purtroppo a ridursi nel tempo (dopo tre anni, metà degli occhi trattati con successo ritornano alla condizione precedente).

Nel glaucoma ad angolo stretto,la terapia d’elezione è l’iridotomia YAG laser che si esegue praticando uno o più fori di tramite nello spessore del tessuto irideo periferico con lo YAG laser, in modo da creare una via di deflusso “accessoria” all’umor acqueo. Nei casi a rischio (occhio controlaterale a quello con attacco acuto, quadro clinico-anatomico di forte predisposizione, precedenti familiari…) la stessa procedura può venire applicata a scopo preventivo.

iridotomia yag laser

La Chirurgia

Nel 10-15% dei casi la patologia progredisce nonostante le terapie prestate, oppure queste non sono praticabili con una ragionevole aspettativa di successo; in questi casi è indicata una soluzione chirurgica. Quest’ultima viene oggi effettuata molto più frequentemente e precocemente rispetto al passato, in considerazione dell’aumento dei tassi di sicurezza e di efficacia, ma anche del fatto che la terapia topica prolungata spesso perde d’efficacia col passare del tempo o crea dei fenomeni di allergia.

Il principio della chirurgia consiste nell’abbassare la pressione intraoculare, rimuovendo gli ostacoli al deflusso, ampliando i percorsi naturali di filtrazione oppure creandone di nuovi, alternativi.

La tecnica classica (la trabeculectomia), tuttora la più praticata al mondo nel glaucoma cronico ad angolo aperto, prevede la rimozione di un bottone di tessuto e la creazione di un canale di filtrazione nelle strutture anatomiche interne (la sclera e il trabecolato), che poi viene protetto con uno sportello esterno di sclera e un lembo di congiuntiva, evidenziato da un rilievo traslucido, la ‘bozza’ del bianco dell’occhio, collocata alle ore 12 e visibile sollevando la palpebra superiore.

Altre tecniche chirurgiche di tipo “non perforante” cercano di ampliare le vie di deflusso già presenti (canaloplastica) o ne modificano la morfologia per renderele più funzionanti (sclerectomia profonda). Per casi più complicati (glaucomi refrattari a chirurgia classica, glaucomi secondari) si possono applicare degli impianti drenanti che drenano l’umor acqueo dalla camera anteriore dell’occhio allo spazio sottocongiuntivale.

Vademecum per il paziente glaucomatoso

• Segui sempre le istruzioni (medicine, stile di vita, rispetto rigoroso della periodicità dei controlli…) del tuo oculista. Non modificare mai, per nessun motivo, di tua iniziativa e senza avvisare il tuo oculista, tale schema. Se le medicazioni prescritte ti creano disturbo, se qualcosa non ti è chiaro, contattalo subito e parlagliene
• Non dimenticare mai, anche quando sei in viaggio o in vacanza, di assumere le gocce prescritte.
• Nel caso di plurime terapie mediche,lascia passare almeno 10 minuti tra l’instillazione di un collirio e la successiva. Dopo l’instillazione comprimi il puntino lacrimale per favorire l’assorbimento oculare e ridurre gli effetti generali del farmaco
• Se la vista si annebbia improvvisamente con dolore oculare, mal di testa, nausea, vomito, ed aloni intorno alle luci chiama subito il tuo oculista oppure rivolgiti ad un servizio di pronto soccorso oculistico
• Consiglia i tuoi familairi ad effettuare una visita oculistica di screening per escludere la possibilità di essere un paziente a rischio di glaucoma.
• Non ci sono limiti specifici allo stile di vita, pertanto il paziente affetto da glaucoma non deve sottoporsi a limitazioni quali sedentarietà, astensione dalla lettura o dalla visione della televisione.
• Se hai un glaucoma ad angolo chiuso, taluni farmaci utilizzati in condizioni di emergenza (butilscopolamina), per la cura di sindromi psichiatriche o ansioso-depressive,oppure nel corso di anestesie generali (ad esempio l’atropina) sono controindicati, per cui è sempre bene consultarsi con il proprio medico di base.

Tutte le informazioni sopra riportate seguono le linee guida europee dell’European Glaucoma Society (EGS) aggiornate al Giugno 2014

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